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■■■■■ 全国医師連盟 メールマガジン ■■■■■■■
■■ Mail Magazine from Japan Doctors League ■■■
発行：全国医師連盟メールマガジン編集部
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＜第64号＞ 平成27年10月１日発行
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━━ INDEX ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
[1] 事故調ニュース（１）
いよいよ開始、医療事故調査制度
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[2] 事故調ニュース（２）
「医療事故調運用ガイドライン」出版！
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[3] 事故調ニュース（３）
医療事故調査・支援センターのレベルは、この程度！
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[4] 事故調ニュース（４）
事故調講演、承ります！
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[5] 労働問題ニュース
11月は、過重労働解消キャンペーン期間です。By 厚生労働省
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[編集後記]
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代表理事の中島恒夫です。いよいよといいますか、とうとうとい
いますか、10月１日から医療事故調査制度が始まります。皆さん
のお勤めの医療機関では、準備が整っていますでしょうか？ 新聞
報道も、改正医療法に則らない姿勢での報道ばかりです。「医療安
全」のための事故調査制度であることを、ことあるごとに主張し続
けていくしかなさそうです。
全医連メールマガジン（第64号）をお届けします。今号も、最
近の全医連に関するさまざまな情報をお伝えします。では、どうぞ。
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事故調ニュース（１）
いよいよ開始、医療事故調査制度
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10月1日から医療事故調査制度が始まりましたが、様々な問題
を孕んだままでの運用開始です。「真相究明」「責任追及」「救済
補償」を目的とした遺族、弁護士。センセーショナルな記事として
取りあげることで売らんがため、浪花節のようなお涙頂戴文章しか
書かないメディア。保険を使いたいために職員を生け贄にする病院
管理者。支配欲の強い日本医師会、日本医学会、厚労省職員、国会
議員、地方議会議員。このような人たちによる法をねじ曲げた運用
が罷り通りそうです。
改正医療法には、「医療安全」のための事故調査制度であると記
されており、WHOドラフトガイドラインに則った運用であること
も記されています。
誰でも医療事故の被害者にはなりえる。そうならないためにどう
したらよいのか。医療事故調査制度の悪用が医療崩壊の決定打にな
りえるだけに、悪用する連中のお目付を続けなければなりません。
そして、医療現場には、正しい事故調査の手法を流布しなければ
なりません。
このメールマガジンをお読みの皆様方には、改正医療法に則った
「医療安全」のための事故調査制度が浸透するよう、お力添えをい
ただきたく存じます。
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事故調ニュース（２）
「医療事故調運用ガイドライン」出版！
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今回の医療事故調査制度の概要から、実際の運用まで、十分に御
理解いただいていないのが現状ではないでしょうか。それは、患者
側も、病院管理者も、現場の医療従事者も。
それに付け込んで、様々な「違法」講習会が展開されています。
日本医師会から発表された「第二次中間答申」（http://dl.med.or.j
p/dl-med/teireikaiken/20150902_1.pdf）も、全日本病院協会か
ら発表された「医療事故調査制度に関する指針」（http://www.ajha.
or.jp/voice/pdf/150821_1.pdf）も誤った制度運用を流布してい
ます。事故の背景因子を「要点整理」という表現で隠し、再発必至
の事故調査手法を広めています。現場の医療従事者を「人柱」にす
るこの事故調査手法をとってはいけません。
そこで、日本医療法人協会 医療事故調運用ガイドライン作成委
員会で「医療事故調運用ガイドライン」をへるす出版から刊行しま
した。WHOドラフトガイドラインに則った内容で、コンパクトに
まとめています。各医療機関で事前に準備しなければいけないこと、
実際に事故が起きた場合の対処法、報告書の作成手法などをわかり
やすく、そして、コンパクトに、かつ使いやすい内容でまとめまし
た。
Amazonや楽天でも注文できるように進めますが、現在は、入手
がなかなか難しいようです。流通販売体制が整うまで、今暫くの間
は、ご容赦ください。
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事故調ニュース（３）
医療事故調査・支援センターのレベルは、この程度！
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「医療事故調査・支援センター」に指定された『日本医療安全調
査機構』ですが、その無能ぶりが公開されました。 http://www.medsafe.or.jp
先日、医療事故事例の報告書式について、ひな形を公表しました。 http://www.medsafe.or.jp/modules/method/index.php?content_id=1
Excelでダウンロードできますが、お粗末極まりありません。報告
対象ではない事例を使っています。
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患者年齢：35歳
患者性別：○女性
診療科：内科
死亡日時：平成27年10月10日
死亡場所※2 番号
具体的な死亡場所
時間：22時50分 (共通コード参照)6
病室
“医療事故発生日時”：平成27年10月10日
“医療事故発生場所※2″ 番号
具体的な発生場所
時間：21時10～30分(頃) (共通コード参照)6
疾患名：筋委縮性側索硬化症
医療事故の状況
“身長：150.0cm、体重：32kg（平成27年10月6日（入院日）計
測）。
これまで非侵襲的陽圧換気療法(NPPV)による呼吸管理を行ってき
たが、気管切開による呼吸管理を行う時期にあると判断し患者の
意思を確認し、耳鼻咽喉科に気管切開を依頼した。
平成24年10月9日（入院4日目）人工呼吸器下、SpO2は97～
100 %で安定していた。
16時24分 手術室で、耳鼻咽喉科医師による気管切開術を施行。
第3-4気管支輪をI字切開してボーカレイド（チューブ内径（ID）
6.0mm) を挿入した。術後も頻回の気管内痰吸引を要した。
平成27年10月10日（入院5日目 死亡当日）
10時 耳鼻咽喉科医師により気管切開部のガーゼ交換が実施され
た。
動脈血液ガス分析：pH 7.344、PaO2 82.7 mmHg、PaCO2
36mmHg 。
10時40分頃 気管チューブのカフ圧計を用いて15～20cmH2O
の範囲であることを確認した。
10時40分頃～21時10分まで頻回の気管内痰吸引を行った。
分時換気量アラームも頻回に鳴っていた。患者は口を動かして
状態を訴えようとした。
21時10分 分時換気量低下アラームが鳴ったため他チームの看護
師が訪室した。患者が口話で「上を向きたい」と言ったため、左
側臥位から枕をはずして仰臥位にした。
21時40分頃 他患の対応を終えた担当看護師が廊下に出た際、人
工呼吸器の低圧アラームが聞こえたため、慌てて訪室すると、患
者が「苦しい」と声で訴えた。看護師が気管切開孔のガーゼを取っ
てみると、気管カニューレのカフが1/3程度皮膚の切開部から見え
ていたため再挿入を試みたがSpO2が低下し始めた。
21時43分 担当看護師は当直医に電話で状況報告し、応援を求め
た。
21時50分 心肺停止状態。心肺蘇生を開始した。院内救急コール
をし、家族に連絡した。
21時53分 当直医、救急医、救急看護師が蘇生に加わった。ボス
ミン１Ａ投与、心臓マッサージ、気管カニューレからバッグバルブ
マスク換気を行った。心肺蘇生を継続したが反応しなかった。
22時50分 家族が到着。蘇生できないことを説明し、死亡確認し
た。
“医療事故調査の実施計画と今後の予定”
・院内事故調査の実施 ・
○年○月 院内事故調査結果の説明” ・
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（１）これは「予期できる」事例です。報告対象となるのは「予期
できない事故」です。
（２）これは「管理」の問題の事例です。「管理」の問題は、報告
対象ではありません。
（３）「非識別化加工」が全くできていません。関わった医療従事
者を特定できます。人物を主語にした文章「○○が……」「△△は
……」は、違法です。全てにおいて、ダメな例です。お粗末極まり
ない酷い文章です。
＞疾患名：筋委縮性側索硬化症
そもそも、病名も間違っています。「専門性」も無い組織です。
日本医療安全調査機構は、「医療事故調査・支援センター」の指
定を返上すべき、あるいは認可を取り消すべき組織です。
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事故調ニュース（４）
事故調講演、承ります！
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正しい事故調査手法について、代表理事の中島が講演を承ります。
日時が会えば、全国どこにでも伺います。講演費用は、交通費、宿
泊代で赤字にならない金額を設定していただければかまいません。
どこかの団体の理事や、どこかの大学教授のように、100万円もい
ただきません。
11月２日には、佐渡島で講演します。離島でも講演します。
お申し込み、御連絡は、全医連ホームページ（トップページ：
承ります。
現場の医療従事者を生け贄にしないために、病院管理者が職員か
ら訴えられないために、真の医療安全のための実践的な内容をお話
しいたします。
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労働問題ニュース（１）
11月は、過重労働解消キャンペーン期間です。By 厚生労働省
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毎年の恒例キャンペーンですが、11月は、過重労働解消キャン
ペーン期間です。厚生労働省が主導で展開していますが、実効性は
上がっていません。
現場で働く皆様方に気づいていただく契機として、ご利用下さい。
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編集後記
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メールマガジン第64号をお届けしました。
いよいよ始まった医療事故調査制度ですが、制度の誤用、悪用に
よって犠牲者が現れないことばかりを切に願っています。事故調査
の報告の是非について、事故調査手法について、事故調査報告書の
内容について、怪しい外部調査委員の言動について、どんなことで
もかまいません。何かおかしなことがございましたら、どうぞ御連
絡、御相談ください。
この全医連メールマガジンも、世の中をより良くするために役立
つものにしていければと思い、継続してほしいと考えています。
「このような情報も載せてほしい」「こんな情報があります」
「こんな工夫をしてみたら？」などのご意見がありましたら、是非
お寄せ下さい。
最後までお読みいただき、ありがとうございました。
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●全医連メールマガジン編集責任者：代表理事 中島恒夫
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全医連ＨＰ http://zennirenn.com/
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