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■■■■■ 全国医師連盟 メールマガジン ■■■■■■■
■■ Mail Magazine from Japan Doctors League ■■■
発行：全国医師連盟メールマガジン編集部
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＜第54号＞ 平成27年１月３日発行
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━━ INDEX ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
[1] ご挨拶
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[2] 議員回りの予定
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[3] 第４回医療事故調シンポジウムの開催のお知らせ
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[4] 全医連総会、集会について
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[編集後記]
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あけましておめでとうございます。旧年中は数々のお力添えをあ
りがとうございました。今年もよろしくお願いいたします。
新しい年を、皆様はどのように迎えられましたでしょうか。私自
身は、息を抜けない患者さんを担当していたため、一年の計も元旦
どおりになりそうです。笑顔で年末を迎えられるよう、努力を続け
たいと思います。
全医連メールマガジン（第54号）をお届けします。今号も、最近
の全医連に関するさまざまな情報をお伝えします。
ホームページなどに情報があるものなどは、リンクを張ってあり
ます。では、どうぞ。
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ご挨拶
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今年で全医連も設立８年目となります。設立集会の記憶が、私に
はまだ新しいです。
今起きている問題の解決を先送りせず、次世代に負担を負わせな
い医療制度を作ることが私たち世代の使命と考えています。
全医連の活動に、これからもお力添えをいただけますよう、お願
い申し上げます。
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議員回りの予定
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ドタバタのうちに終わった衆議院選挙を経て、衆議院の厚生労働
委員の顔ぶれが決まりました。 http://www.shugiin.go.jp/internet/itdb_iinkai.nsf/html/iinkai/iin_j0070.htm
全医連の主張を伝えるために、１月末から２月にかけて、代表理事
の中島が永田町に何度か足を運ぶ予定です。
新しい厚生労働委員会委員長は、大学院で労働法を専攻していた
そうです。 http://www.hiromichi21.com/profile/index.html
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第４回医療事故調シンポジウムの開催（予定）について
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第４回医療事故調シンポジウム（全医連主催）を３月８日（日）
に開催します。この秋の制度運用開始を前に、厚労省は３月にパブ
リックコメントを求めると予想しています。正しい医療事故調査と
はどういうものかを厚労省に今一度再考させ、多くの現場の声をパ
ブリックコメントに寄せていただきたいと考えています。
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全国医師連盟 第４回医療事故調シンポジウム（概要）
「新たな医療事故調査制度の下で、現場の管理者、医療従事者は何
をすべきなのか？」（仮題）
日時：３月８日 13:30～16:30
場所：主婦会館プラザエフ http://plaza-f.or.jp/
〒102-0085 東京都千代田区六番町15
ＪＲ中央線 四ツ谷駅 南口目の前
シンポジスト（候補者）
全医連から（勤務医の立場で）
開業医の立場で：満岡 渉先生（諫早市医師会副会長）
管理者の立場で：小田原良治先生（日本医療法人協会常任理事）
弁護士の立場で：長谷部圭司先生（医師、弁護士）
（シンポジウム終了後、同建物内で懇親会を予定しています）
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医療事故の多くはシステムエラーです。システムエラーを改善す
るためには、個人の過失を問わないことが必須です。当事者に過失
を押しつれば、黙秘するのは道理です。個人攻撃型事故調は勤務医
を人柱にし、システムエラーを隠蔽します。その医療機関の事故調
が個人攻撃型か否かは、勤務医の医師生命を大きく左右します。開
業医や中小病院の事故調は、都道府県医師会や近隣の大学病院の影
響力が大きくなると予想できます。
真の事故調は、医療安全に寄与するものでなければなりません。
各医師の診療技能、世代、院内での役職によって、起こり得る医療
事故は異なります。その情報を共有し、集積、解析することで、医
療安全に貢献できます。
医療事故が一旦発生すると、最後に関わった医師を個人攻撃する
数多くの「敵」が、同時、異時、多発的に発生します。１：患者・
家族、２：事故調査委員（院内・外部：医師会、学会）、３：病院
管理者、４：同僚、５：院内他職種、６：損保会社、７：自治体病
院であれば議員や事務職公務員、８：警察・検察、９：弁護士（原
告側、被告側）、10：裁判官、11：メディア。これらの「敵」は、
医療事故の原因を「個人の過失」に帰結することを「是」とするこ
とで自らの過失を隠したり、あるいは利益を得ることができます。
患者は「私怨」だけが目的です。弁護士は「成功報酬」だけが目的
です。個人攻撃型事故調の中で、最も弱い立場にいるのが医療現場
の最前線にいる医師です。
個人攻撃型事故調は医療安全の最大の阻害要因です。人間は誰で
もエラーを起こしえます。「誰が？」ではなく、「何がそうさせた
？」という思考で調査しなければ、同じ医療事故が、別の医療機関
で、他の誰かによって、いずれ繰り返されます。「確認」「根性」
「気合い」で防げる医療事故はありません。
医療事故調査制度に対する厚労省の「本気」を、未だに全く感じ
ません。厚労省は、全医療機関から事故報告書を提出させ、行政処
分に繋げられるようにして、自らの権力の集中をよりいっそう高め
ようとしています。既存の外郭団体である日本医療機能評価機構、
日本医療安全調査機構（モデル事業を行った組織）といった天下り
団体を生きながらえさせるために、財務省に11億円という予算請求
をしました。年間2000例を想定した予算です。１件あたり、55万
円で医療事故調査をする（させる）ようです。 http://www.mhlw.go.jp/wp/yosan/yosan/15syokan/dl/02-11.pdf
（２−（１）−⑥）
しかし、そのモデル事業は、平成22年度から25年度までの４年
間で、115例を受付し、105例しか評価結果報告書を交付していま
せん。年間2000例という想定は、欺瞞以外の何物でもありません。
本来議論しなければならないことは、WHOドラフトガイドライ
ンに則った事故調査の正しい手法を広めることであり、報告を受け
た情報を解析する手法の普及であり、事故調査官の養成などの人材
育成のはずです。
これまで、医療事故の原因を「確認不足」「注意不足」といった
ヒューマンエラーで結論づけてきた日本医療安全調査機構には「シ
ステムエラー」の発想が欠落しており、結局は医療事故の再発を野
放しにさせてきました。
医療安全のための事故調査は、背景要因を可能な限り多く挙げ、
それら１つ１つに対して改善策を図るべきです。人手も必要です。
スピードも必要です。医療制度で語られるオレゴンルールは、医療
事故調査にも当てはまります。「早い」「安い」「上手い」は並立
しません。厚労省はたった11億円の予算しか請求していません。
日本医療安全調査機構の事故調査手法は「下手」です。モデル事業
は「遅い」です。調査結果の発表まで６ヶ月から１年かかります。
医療安全のための事故調査を本気で進めるのであれば、厚労省と
国と国民は、医療事故調査に人手と金をもっとかけるべきです。安
全を安く得ようというケチくさい根性は、捨て去るべきです。
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全医連集会について
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６月７日（日）午後に、全医連集会を予定しています。正式な日
時、会場が決まりましたら、改めてお知らせいたします。
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編集後記
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メールマガジン第54号をお届けしました。
全医連も春からは８年目に入ります。まだまだ小さな団体ですが、
良いことをけっこう言っていると自負しています。それをどれだけ
行動に移して反映できるかが、課題だと思います。より良くなるよ
う願うだけではなく、１人１人が少しずつ行動していくことこそが
重要なのかもしれません。
この全医連メールマガジンも、世の中を良くするために役立つも
のにしていければと思います。「このような情報も載せてほしい」
「こんな情報があります」「こんな工夫をしてみたら？」などのご
意見があれば、是非お寄せ下さい。
最後までお読みいただき、ありがとうございました。
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●全医連メールマガジン編集責任者：代表理事 中島恒夫
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全医連ＨＰ http://zennirenn.com/
全医連ＳＮＳ http://doctors21.jp/
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