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イベント・ニュースリリース

[ニュースリリース]2015.3.8 第4回 医療事故調シンポジウムを開催します。

一般社団法人全国医師連盟主催
第4回 医療事故調シンポジウム 開催のご案内

「医療事故調を医療安全につなげるために」
ー新たな医療事故調査制度の下で、現場の管理者、医療従事者は何をすべきなのか?ー

 平成26年6月に可決された改正医療法で、医療事故調査制度(以下、事故調)の開始が平成27年10月と定められました。この法文の中で、事故調の唯一の目的が「医療安全」であると記されています。ある医療事故と同じ医療事故が将来起きて、第2、第3の犠牲者を生まないように改善することが事故調の目的です。全国民に関わり得る公益性の高い制度です。従って、ある医療事故の特定の被害者を救済補償するための制度ではありません。

 医療安全以外を目的とした議論は、正しい事故調査の阻害要因でしかありません。特に、個人攻撃型事故調は医療安全の最大の阻害要因です。人間は誰でもエラーを起こしえます。「誰がした?」ではなく、「なぜ、そうさせた?」という思考で事故を調査しなければ、同じ事故が、別の医療機関で、他の誰かによって、いずれ繰り返され、第2、第3の犠牲者が生まれます。医療事故は、「確認」「根性」「気合い」で防げません。
 医療事故の多くは、小さなエラーが同時異時的に複合して発生する「システム・エラー」が原因です。システム・エラーを改善するためには、個人の過失を問わないことが必須です。関係した医療従事者の誰かに過失を押しつれば、その人が黙秘するのは道理です。これまでの個人攻撃型事故調は、関わった医療従事者の誰かを人柱にし、システム・エラーを隠蔽しました。そして、同じ医療事故が、別の医療機関で、他の誰かによって、いずれ繰り返され、第2、第3の犠牲者を生みました。

 各医師の診療技能、世代、院内での役職によって、起こり得る医療事故は異なりますが、真の事故調はそれらの情報を共有・集積・解析することで、医療安全に貢献できます。そのために本来議論しなければならないことは、
(1)WHOドラフトガイドラインに則った事故調査の正しい手法を広めることであり、
(2)報告を受けた情報を解析する手法の普及であり、
(3)事故調査官の養成などの人材育成、
のはずです。
 医療安全のための事故調査は、背景要因を可能な限り多く挙げ、それら1つ1つに対して改善策を諮らなければなりません。人手も必要です。スピードも必要です。費用もかけなければいけません。医療制度で語られるオレゴン・ルール(Cost, access, quality. Pick any two ! )は、医療事故調にも当てはまります。「早い」「安い」「上手い」は並立しません。医療安全を目的とした事故調を創設するのであれば、医療現場も、行政も、全国民も、メディアも、これまでの考え方を捨てなければなりません。

 医療事故調の運用が実際に始まる10月に向けて、現場の医療従事者、医療機関の管理者は何をどうすべきなのか再考するために、第4回医療事故調シンポジウムを開催いたします。

第4回医療事故調シンポジウム開催概要
テーマ:「医療事故調を医療安全につなげるために」
    ー新たな医療事故調査制度の下で、現場の管理者、医療従事者は何をすべきなのか?ー
主 催:一般社団法人全国医師連盟
日 時:平成27年3月8日(日)13:30〜16:30
会 場:主婦会館プラザエフ
シンポジスト
 全国医師連盟から:中島 恒夫(一般社団法人全国医師連盟代表理事)
 開業医の立場で :満岡 渉 先生(諫早市医師会副会長)
 管理者の立場で :小田原良治先生(日本医療法人協会常任理事)
 弁護士の立場で :長谷部圭司先生(医師、弁護士)
参加費 :2000円
懇親会費:5000円
(学生、メディアの方々は無料です。会場受付で名刺、身分証等を御提示ください。)
(シンポジウム終了後、同建物内で懇親会を予定しています。)

参加申し込みは、こちらのURLからお願いいたします。
 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
https://toukon.izakura.jp/event/detail/40

20150113ver_医療事故調シンポジウム.pdf

2015年01月17日 全国医師連盟

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