テーマ「大量死時代の終末期医療・看取りはどうあるべきか？」
?病院では死ねない時代の終末期介護＆医療?
人生の最後をどう迎えますか？
会場：主婦会館プラザ（四谷駅麹町口から２分）
（http://www.plaza-f.or.jp/room_index.html）
日時：2012年６月10日 13:00〜16:00
演者
・これからの時代の終末期医療：平方 眞先生（愛和病院）
・在宅医の立場から ：林 恭弘先生（祐ホームクリニック）
・介護施設の立場から ：志賀義致先生（株式会社エルピーダ代表取締役）
・病院勤務医の立場から ：吉田明子先生（君津中央病院）
・国政の立場から ：未定
参加費：2000円
学生・研修医は無料です（身分証の御提示をお願いします）。
そう遠くない将来、日本は超高齢化社会を迎えます。
病院や介護施設を利用せざるを得ない人が増えます。
利用できない人も激増するかもしれません。
今から考えることは、決して早すぎません。
私たちはどうしたらよいのか......
皆さんはどうしたいのか......
一緒に考えてみましょう。
理想的な調査機関を作るには、本来、過失犯の刑事処罰が社会にとって有益であるかどうかという議論を踏まえたうえで、刑法 209条、210条、211条の改正を視野に入れて国民的議論を喚起することが必要と思われます。しかし、実体法の改正は多方面への多大な影響が予想され短期間には困難と考えています。
そこで、全国医師連盟では、医療事故の鑑定システムの構築と、刑事・民事訴訟に事故調の判断を先行させる仕組みを手続法の改正により実現する、全医連試案骨子を作成しました。なお試案本文は、９月中の発表を予定しています。
以下に我々が検討している、「医療の安全の確保と医療の継続に向けた医療事故による死亡および健康被害の原因究明・再発防止等のあり方に関する試案」の骨子を提示します。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
「医療の安全の確保と医療の継続に向けた医療事故による死亡及び健康被害の原因究明・再発防止等の在り方に関する試案 ―全国医師連盟試案― 」の骨子
平成20年9月1日 全国医師連盟
1. 医療安全調査委員会の概要
1-1 医療関連死及び医療行為に伴う健康被害の原因究明・再発防止を目的とした医療安全調査委員会を内閣府外局として設置する。
1-2 医療安全調査委員会は、中央と高等裁判所（本庁）の所在地に地方委員会を設置する。
1-3 医療安全調査委員会（中央及び地方）の下に調査チームを置き、調査を行う。
1-4 医療安全調査委員会には、調査に必要な証拠を保全するために、裁判所の発行する令状に基づき強制的に資料収集を行う権限を持たせる。
1-5 地方委員会の下に、監察医務院を設置し、解剖医の育成・確保に努める。
1-6 医療安全調査委員会が、取り扱う対象は、医療事故による死亡（疑い例を含む）と医療行為に伴う健康被害が生じた場合とする。
1-7 医療安全調査委員会への届け出は医療機関、医療従事者が行い、患者・遺族の調査依頼及び捜査機関からの事件回付も受け付ける。
1-8 調査結果は、患者・遺族、医療機関、医道審議会に報告する。
1-9 医療安全委員会が調査の結果、医療機関の行為が医学的に大変不適切であって刑事手続きに乗せることが相当であると判断した事案については、捜査機関に対しその旨を通知するとともに、捜査機関の求めに応じて、根拠となる客観的資料（調査対象医療者の供述内容を記録したものをのぞく）を交付する。
1-10 システムや制度等に起因し、個人の責任を問えない医療関連死や健康被害に関しては、医療安全調査委員会は再発防止のために医療機関がとるべき方策を提言したり、関係諸官庁に対し必要な措置を行うよう勧告する。
2. 被害者救済の制度設計
2-1 医療被害を救済するために、無過失補償を目的とした医療被害補償基金を、厚生労働省を監督官庁として設立する。
2-2 医療安全調査委員会で医療側無過失と認定された場合は、補償制度により法令で定める金額の補償金を受けることができる。補償金の受け取り条件として、医療機関に対する損害賠償請求等一切の請求権を放棄することとする。
2-3 医療安全調査委員会で医療側過失ありと認定された場合、患者は医療機関に対し損害賠償請求をするか、または補償制度に基づき通常の損害賠償請求権を放棄した上で、補償金のみを受けるかの、どちらかを選択することができる。
3. 刑事処罰の要件など関係法の整備等
3-1 不適切な医療行為に基づく不幸な結果（疑い例を含む）については、刑事手続きは謙抑的に運用する一方で、刑事処分に代わる実効性ある行政処分を行うことを旨として、別途、特別法を設け、以下 3-2 ? 3-6 の如く取り扱いを定める。
3-2 「医療に関連した不幸な出来事の刑事訴追の為の特別法」により業務上過失致死罪（刑法211条１項前段）については、医療安全調査委員会からの「刑事手続き相当」通知及び遺族の告訴の両者を起訴要件とする、「親告罪」とする。
3-3 医療行為に関連する人の死傷の結果について、捜査機関が犯罪の疑いを抱いたときは、医療安全調査委員会に対し事件を回付して調査を依頼し、委員会の「刑事手続き相当」意見が出るまでは、捜査に着手してはならないこととする。
3-4 システムエラーの改善の観点から医療機関に対する行政処分を新設する。
3-5 医療安全対策を講じない管理者や設置者に対する処分を新設する。
3-6 医師法21条を改正し、医療関連死について警察に届け出る対象は、過失犯を除く刑法犯に係わる異状のみとする。
4. 民事紛争について
4-1 院内での患者・家族をサポートする人材の配置を推奨するとともに、医療対話推進者（メディエーター）の育成推進を進める。
4-2 医事関係の民事訴訟に関しては、調停（法務省認定ADRを含む）を訴訟に前置すべきことを、法律をもって規定する。なお、委員会の報告書は民事紛争での使用を妨げない。
以上。
]]>挨拶：http://gakkai.standz.jp/webcast/menu/saisei21/cno:1/
基調講演：http://gakkai.standz.jp/webcast/menu/saisei21/cno:2/
シンポジウム：http://gakkai.standz.jp/webcast/menu/saisei21/cno:3/
昨年、TPPへの日本の参加が突然決まりました。当初、農業問題が中心的な問題であるような取り上げ方をされましたが、実際には、国民皆保険制度や現場の医療等にも大きな影響が出ることが危惧されます。しかし、水面下で進められているTPP交渉では、医療分野に関する具体的な内容やその影響は明らかになっていません。私たち医療者は、この問題に関して、医療を担う主体者として正しい知識を持ち、医療再生を進める立場で発言や行動を行うべきだと考えます。
医療再生フォーラム２１では、TPPが日本の医療に関してどのような影響を及ぼす可能性があるのかをできるだけ具体的に明らかにする企画を建てました。今後、私たち医療者はTPPをどのように考え、何をなすべきかという問いに役立てば幸いです。
少しでも多くの皆様のご参加を心からお待ちしています。
なお、御参加の申し込みは、ホームページ（http://iryousaisei.jp/symposium2.html）から御連絡下さいますよう、お願い申し上げます。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
医療再生フォーラム21について
医療崩壊が叫ばれはじめてから、多くの時間が経ちました。この医療崩壊の原因は医療費抑制政策です。医療崩壊に関しては、医師をはじめとする医療従事者の不足と国民皆保険の形骸化の２点が大きな問題となっています。しかし今も、医療再生を可能にする十分な公的医療費の増額は行われずに、医療再生は進んでいません。全ての国民が必要な医療を受けられるために、私たちは、医療再生へ向けて医師の連帯を呼びかけます。そして、公的医療費と研究費の抜本的な増額を求めます。
日本の医療は様々な問題を抱えていますが、医療者の間でも認識の違いや意見の違いが多くみられ、将来的な展望が示されない中で、厚労省による恣意的な医療政策が進められる傾向があります。私たちは、これまで不十分だった医療者による医療ビジョンの議論を深める必要があると考えます。
私たちは勤務医や開業医と病院、そして研究者の垣根を超えて医療再生を目指す議論の場を作り、患者や市民と相互理解も深めて、日本の医療再生への道筋を明らかにしたいと考えます。
医療再生フォーラム21の目的
●医療再生に不可欠な医師の連帯と運動を創造する。
●公的医療費と研究教育費の抜本的な増額のための行動をよびかける。
●公的視点に立って、医療人の熟議を基に、医療再生に向けた道筋を作っていく。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
＜骨子＞
１．医療、介護は最低限の文化的生活を営むためのインフラである。今後の医療介護需要の急増による破綻を来たさないよう、医療・介護というインフラを整備することを公共事業とし、財政投入を優先させるべきである。
２．医療資源を有効活用するために、医療機関の集約化、グループ化、分業化、連携、病院と診療所の分業の明確化の推進（病院はER、救急医療、入院医療、精密検査に特化し、診療所は外来に特化する等）、患者の医療機関へのアクセス適正化が必要である。ただし、病院の集約化、再編は、各地域により手法は異なるべきである。
３．医療事故に対する無過失保障制度について、制度設計を適切に行う必要がある。WHOガイドラインの精神に基づき、無過失補償制度利用と民事訴訟との選択・分離や、医療事故か否かを判定する機関は、あらゆる権力からの独立性を担保すること、事故調査結果の行政処分への利用の抑制等が必要となる。
４．実動医師数の増員に繋がる医育機関の医師養成機能の強化と、既存の大学医学部を充実させる改革を図れ。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
＜解説＞
１．医療、介護は最低限の文化的生活を営むためのインフラであり、今後の医療介護需要の急増に備え、医療、介護の破綻を来たさないようインフラ整備の公共事業として財政投入を優先させるべきである。
高齢者比率の増加により医療需要が増すことは、諸外国の例を見ても明らかです。将来、日本の医療の需要と供給能力の圧倒的な不均衡は、益々大きくなります。医療供給側の負担を軽減し、医療及び介護の破綻回避するためには、医療と介護トータルで見た需給バランスを考えるべきであり、入院医療だけでなく、在宅医療への支援や介護施設の人員増員と介護職員への必要な教育研修の機会の提供を行い、介護施設の充実を図る必要があります。
急性期病院を中心とした勤務医の労働環境の問題は、過重労働に訴訟不安も相まって、勤務医の医療現場からの離脱（いわゆる"逃散"）という悪循環を招き、改善の兆しは未だにみられません。また、介護施設では、介護職員処遇改善交付金等の施策が講じられたものの、人件費の低さから介護職員の充足が未だに難しく、運営に窮している施設が数多く存在します。 充実した医療を行うためには、医療から介護への一貫したスムーズな流れが必須であるにも関わらず、介護保険制度の瑕疵による介護側の受け入れ困難が、病院からの患者の退院を阻み、医療の停滞を招いている事態を看過できません。
今後、高齢者が急速に増加する中で、医療介護従事者の労働環境が改善されなければ、圧倒的に増加する需要に見合うサービスを私達は提供できません。2012年度に予定されている医療・介護報酬の同時改定では、医療・介護関連業種での雇用を拡大し、医療・介護体制を維持する為に、そして、被災地の復旧・復興を後押しする為にも、前回以上の大幅な増額改訂が不可欠です。
今回の社会保障改革案では、これまでの厚生労働省の方針と異なり、高齢化社会への対応として、急性期病院と療養型病院の病床数を維持した上で介護施設の増加を打ち出したこと、そしてこれらの機能を強化するために、医療および介護従事者数を現状よりも約300万人増加する方針を打ち出したことは評価に値します。一方で、ＧＤＰに占める医療介護費用を、現状の9.8%から2025年に13.7%に増加することを見込んでいるものの、従事者数の増加に関わる公費支出の増加は明示されていません。医療介護費用に関わる本人負担は、国際的に見ても現時点で高水準であり、医療介護難民の増加を防止するため、公費支出を増額する必要があります。
また改革案では、消費税増税が社会保障の継続のための唯一の解決策であるとしていますが、これは非常に硬直した考えです。医療介護費用の国民の負担に関しては、消費税にこだわることなく、保険料や各種税のバランスを考えて改革すべきであると考えます。消費税増税以外にも、法人の社会福祉費用負担の国際水準並みへの強化（OECD"Reveneu Statistics 1965-2007"、OECD"National Accounts 1995-2006"）、輸出に伴う戻し税の改廃、租税特別措置の改廃、所得税・相続税・相続税・贈与税の累進制の強化といった他の財源にも着目すべきでしょう。特に、診療報酬に関しては、消費"損税"の問題が既に存在しており、医療機関においては仕入れに付加される消費税分の転嫁が許されず、内部負担しなければならないことが、医療機関から医療継続に必要不可欠な投資資金を奪い取る形になっています。医療機関の損税以外にも現在の消費税の形式自体が多くの問題を抱えていることが指摘されており、現制度のまま安易に消費税増税を選択することは、遺憾の極みです。
２．医療資源を有効活用するために、医療機関の集約化、グループ化、分業化、連携、病院と診療所の分業の明確化の推進（病院はER、救急医療、入院医療、精密検査に特化し、診療所は外来に特化する等）、患者の医療機関へのアクセス適正化が必要である。ただし、病院の集約化、再編は、各地域により手法は異なるべきである。
医療が本来の役割を果たす為に、重複した機能を持つ基幹病院や公的病院が近接している地域では、医療機関の集約化、グループ化、分業化、連携等を積極的に推進し、限られた医療資源を有効に活用することが必要です。また、病院の提供する医療の質を保持するために、病院は入院・検査といった高度医療に特化し、ERや入院受け入れ窓口等以外の外来機能を大幅に縮小し、外来機能は開業医に任せるといった役割分担の明確化と制度の変革が必要です。医療機関の集約化・グループ化、役割分担の明確化を進めることで、専門医や患者さんを適切な医療機関に誘導し、効率的、効果的な治療の展開が可能となります。基幹病院に於いては、一診療科ごとの勤務医が増加することで交替制勤務を導入が可能となり、勤務医の労務環境改善が見込めます。また、集約化により病院の高度化を図り、入院機能の充実が可能となります。
病院間の分業化・再編の推進と併行して、地域の診療所のゲートキーパー機能の強化が必要になります。病院の再編に伴い、地域での診療所の役割は大きくなります。その為には、病院と診療所の病診連携も強化する必要があります。病診連携の強化により、開業医にとっても後方病床の確保が容易になり、よりシームレスな病診連携を行うことで、地域全体の医療資源を有効に活用することが可能になります。
また、病院への外来患者の集中を制御する等の医療機関へのアクセスを適正化することで、救急対応・精密検査・入院管理等といった病院本来の機能の拡充に必要な医師の確保が容易となります。現在の病院当たりの勤務医師数では、24時間の時間外受診の患者を受け入れることは、物理的にも困難で、急性期病院の勤務医の多くは、病院で違法な長時間勤務を強いられています。時間外受診数が多ければ、それだけ多くの医師が必要になることは当然であり、少ない医師数で切り盛りする病院においては、患者のアクセスを適正化して時間外受診を減らさなければ、維持できません。医療機関へのアクセスを無制限のままにすることは、医療の安全を低下させ、勤務医の"逃散"に拍車を掛けます。現状を放置すれば、機能を維持できない病院が増え、最終的には地域の医療供給の破綻を招きます。
しかしながら、現在の診療報酬制度は、アクセスの適正化とは逆行した制度設計になっています。病院の再診料は複数科受診時でも単科分しか請求できない、という不合理はその一例です。このような算定方法は、勤務医の診療技術が開業医よりも低く評価されているとも受け止られ、勤務医のモチベーションを下げます。また、診療単価の切り下げが、多くの病院の経営を圧迫する一因となっており、減収を補う為に一部の病院では、患者数によって収益を稼ぐという経営手法がとられ、そうした病院の勤務医を益々過重負担に陥れています。複数科受診毎に技術料を課すことに変更するだけでも、外来機能を病院から診療所への移す原動力となり、過重労働に苦しむ病院勤務医の外来業務負担を軽減する効果が期待できるので、十分検討に値すると考えられます。
これまで指摘したように、病院の集約化とアクセスの適正化は制度設計上、避けられない状況です。一方で、地域病院の空白化という問題が懸念されます。こうした問題に対しては、先ず、病診連携・病病連携の活性化のために自治体の枠を越えたドクターヘリ網の確立や医療機関に繋がる交通網の充実等、効率的な患者搬送システムの構築等による対応が必要です。そうした対応をもってしても回避できない地域病院の空白化の問題に対しては、地理的条件によっては、その実情に合わせた、急性期病院の維持が選択肢となり得ることは当然で、後方病院までの距離、地域の人口などによって、集約再編の手法は工夫されるべきです。
尚、病院集約化の際に、勤務医に対し過重な労働環境を求めれば、その病院は存続できなくなることを明記しておきます。移動時間が些少であれば、地域の病院をむやみに求めるのではなく、診療所や介護施設で補完することを、地域住民も考えるべきです。
３．医療事故に対する無過失保障制度については、制度設計を適切に行う必要がある。WHOガイドラインの精神に基づき、無過失補償制度利用と民事訴訟との選択・分離や、医療事故か否かを判定する機関はあらゆる権力からの独立性を担保すること、事故調査結果の行政処分への利用の抑制等が必要となる。
昨今、政府が医療事故の救済を目指した無過失保障制度について検討する旨の報道があり、日本医師会からは事故調査に関する提言が発表されました（医療事故調査制度の創設に向けた基本的提言について http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20110713_2.pdf）。前回の提言で触れたように、医療事故被害者の救済、医療安全向上のための事故調査は必要であります。
しかし、その制度設計に関しては外してはならない事項があります。無過失保障制度導入に関しては、民事訴訟や医道審査等との連動の問題が懸念されます。したがって、無過失補償制度利用と民事訴訟との選択・分離や、医療事故か否かを判定する機関はあらゆる権力からの独立性を保障されること、事故調査結果の行政処分への利用の抑制等が必要です。特に、事故調査については、本邦においては刑法211条（業務上過失致死罪）の規定が大きな障壁として存在しています。基本法である刑法改正のハードルは高いことから、刑事捜査との関係整理には十分な留意工夫が必要です。
そもそも、「医療行為の不確実性」は議論の余地のない万国共通の認識です。そして如何に、不確実な部分を減らし、安全確保を行い、医療事故を減らすかということは、全ての医療従事者の永遠の課題とも言えます。実際、医療従事者は事故を減らすべく、インシデント発生を日々報告し、現場の関係者のみならず、厚労省、日本医療機能評価機能等の関係者が現場にフィードバックをするべく努力を行っています。こうした取り組みに於いて、報告の真実性が重要な役割を果たすことは、論を待つまでもない国際的な常識です。レポートの真実性を担保するために、2005年にWHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems（URL：http://p.tl/EEnh）において、Non-punitive（不可罰性）、Confidential（秘密保持）、Independent（調査機関の独立性）、Expert analysis（専門家による分析）、Credible（内容の信頼性）、Timely（遅滞のない公表）、Systems-oriented（システムの欠陥を重視）、Responsive（改善指示の遵守）の担保が必要であると指摘されています。医療事故調査においては、この指摘を最大限尊重した制度設計が必要です。世界標準に準拠した医療安全確保の手法の選択は、医学・医療を維持・発展させるためには必要です。そのためには、無過失保障制度、事故調査制度、医療従事者のみならず国民への医療安全に対する教育、事故調査結果を医療を取り巻く各種の制度設計に活かす仕組みも必要となります。
尚、WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systemsの理念を本邦で具現化する案として、全国医師連盟は以下の試案を発表しています（「医療の安全確保と診療の継続に向けた医療関連死および健康被害の原因究明・再発防止等に関する試案」http://www.doctor2007.com/taian1.html）。
４．実動医師数の増員に繋がる医育機関の医師養成機能の強化と既存の大学医学部充実と改革を図れ。
医師需給バランスで圧倒的な供給不足が続く状況下では、医療の供給能力を改善する為に、診療（就労）環境の改善が不可欠です。その為には、医師数を単に増やすこと以上に、医師の実動数を増やすことが重要です。過労や訴訟不安を抱える現在の診療環境を放置したままでは、医学部の定員を増やしても急性期医療や地域医療の担い手は増えず、医育機関や医学部における指導医の充実を図れません。先ず、これらを改善し、現場からの医師の"逃散"を防ぐ対策を講じるべきです。
医学部入学者数は、2007年以降、16%増にあたる1200人が既に増員されています。しかし、この医学部入学者数の増員に、既存の医学部の医師養成能力が十分に対応できていません。医局制度の崩壊により、指導医が既に不足している大学もあり、既存の大学医学部をはじめとする医師養成機関への支援・強化と、大学医学部の統合を含めた医師養成能力強化こそが優先されるべきです。医師養成機関の間での競争は、より魅力的な医学部を作る上では必要なことです。新設改廃を含めた一定の新陳代謝の必要性は認めますが、指導医定着が難しい状況の下で、医学部・メディカルスクールの新設さえすれば良いという安易な考え方には賛成できません。
医学部・メディカルスクールの新設には莫大な投資が必要であり、一定の成果を上げている既存の医学部を窮地に追い込んでまで行う必然性はありません。将来の人口動態予測を考慮しながら、主として既存の医学部の定員増減で医師需給バランスを図るのが正攻法の対処法であると考えます。医学部増員を図れば大学教員の定数増も必要となり、医療圏内の市中病院において医師数減少の影響を与えることが予想されますが、医学部・メディカルスクール新設による影響よりは遙かに小さいものとなるでしょう。
＜参考文献＞
医療の安全確保と診療の継続に向けた医療関連死および健康被害の原因究明・再発防止等に関する試案
http://www.doctor2007.com/taian1.html
OECD"Reveneu Statistics 1965-2007"、OECD"National Accounts 1995-2006"
医療事故調査制度の創設に向けた基本的提言について
http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20110713_2.pdf
WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems
http://p.tl/EEnh
α＋医療プロジェクト第２弾を
2012年１月29日に開催します。
今回のαは「色」
皆様方の御参加を、お待ちしています。
厚生労働大臣
小宮山洋子殿
一般社団法人 全国医師連盟 理事会
代表理事 中島恒夫
平成24年度の診療報酬・介護報酬同時改定についての緊急要請
11月の「提言型政策仕分け」では、診療報酬本体について「据え置き」もしくは「引き下げ」が提言されるなど、来年度の診療報酬改定での引き下げが取りざたされています。診療報酬引き下げが医療提供体制を悪化させ、患者さんに不利益を与えることを懸念し、一般社団法人全国医師連盟は診療報酬・介護報酬の増額を緊急要請します。また、医療および介護において必要な経費と診療報酬点数とのアンバランスを、政府は国民に広く周知し、国政の場において、医療と介護に関する制度設計を包括的に見直すよう要望します。
＜理由＞
１．診療報酬引き下げは、不採算とされる診療部門の継続が不可能となるなど、医療従事者の過重労働によりかろうじて維持している現在の医療体制の提供が難しくなる。
２．診療報酬引き下げは診療環境のさらなる悪化をもたらし、指導医層たる年代の医師の病院からの離職を招き、医療レベルの低下を生じさせる。
３．地域医療が住民の健康保健と地域の雇用確保の両面において大きく貢献していることを特に鑑み、診療報酬上、各種医療従事者の技術料を正当に評価して増額することが、地域の医療機関の疲弊を防ぎ、かつ、地域の雇用創出に直接繋がるという視点を欠かさないよう、私達は要望します。
以上
]]> 大変長らくお待たせいたしました。一般社団法人全国医師連盟のホームページを新規に作成しました。
コンテンツをこれからもさらに充実いたしますので、御意見をドシドシお寄せください。
これまでにも多くの皆様方に御利用いただいていました「PayPal」での会費納入も、可能になりました。どうぞ御利用下さい。
平成23年11月24日 一般社団法人全国医師連盟